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Maison des Sciences de l'Homme
Ange-Guépin


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Programme thématique

Tarification au cycle de soins - TCS

2013-2015

Puce bordeaux  Coordinatrice :

Nathalie Angelé-Halgand, maître de conférences en gestion à l'université de Nantes, Lemna.

Puce bordeaux  Membres de l'équipe

  • Nathalie Angelé-Halgand, Maître de Conférences en sciences de gestion , Université de Nantes
  • Jacques Barrier, PU-PH à la Faculté de Médecine et au CHU de Nantes
  • Olivier Beauchet, PU-PH à la Faculté de Médecine et au CHU d'Angers
  • Marc Bidan, professeur en sciences de gestion, Université de Nantes
  • Jennyfer Cholet, assistante chef de clinique, CHU de Nantes
  • Claire Daviron, conseil en organisation hospitalière au sein du réseau des  établissements de santé mutualistes Hospi Grand Ouest.
  • Claude Ecoffey, PU-PH, Chef du pôle anesthésie-réanimation au CHU de Rennes
  • Philippe Damier, PU-PH à l'Université et au CHU de Nantes
  • Laure De Decker, praticien hospitalier au CHU de Nantes
  • Francis Fellinger, Conseiller général des établissements de santé (Inspection générale des affaires sociales, Paris). Professeur affilié à l'institut du management de l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP-Rennes)
  • Thierry Garrot, Maître de Conférences en Sciences de Gestion à l'Université de Nice Sophia Antipolis
  • Jacqueline Hubert, Directeur Général du CHU de Grenoble
  • Anne Iglésias Géronne, Maître de Conférences en Sciences de Gestion à l'IUT Tremblay en France de Université de Paris VIII
  • Olivier Keramidas, Directeur d'UFR et Maître de Conférences en Sciences de Gestion à l'Institut de Management Public et Gouvernance Territoriale, Membre du Conseil d'Administration d'Aix Marseille Université.
  • Nathalie Kermarrec, Anesthésiste-réanimateur diplômée de l'Université Paris VII
  • Anne-France Kogan, Maître de conférences (HDR) en Sciences de l'Information et de la Communication au département SSG (Sciences sociales et de gestion) de l'Ecole des Mines de Nantes, chercheure au LEMNA (Université de Nantes)
  • Laetitia Laude, Docteur en sciences de gestion, Professeur de management en santé au sein de l'Institut du Management à l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique
  • Raymond Le Moign, sous-directeur des ressources humaines du système de santé à la direction générale de l'offre de soins
  • Zeynep Or, Docteur en Analyse économique, directeur de recherche à l'Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES)
  • Jacques Orvain, enseignant-chercheur à l'EHESP, médecin épidémiologue qualifié en Santé Publique
  • Benoît Péricard, ancien élève de l'ENA, associé chez KPMG, en charge du développement du secteur de la santé et du secteur public local.
  • Josh Rubenovitch, Praticien Hospitalier au CHRU de Montpellier
  • Sandrine Soler Lantheaume, chef de service du département d'anesthésie au Centre Hospitalier de Valence en Drôme-Ardèche
  • Nathalie Sampieri-Teissier, Maître de Conférences en sciences de gestion à Aix Marseille Université (IUT d'Aix en Provence).
  • Elke Vieweger, Maître de Conférences des universités et praticien hospitalier à l'Université et au CHU de Marseille

Télécharger la liste détaillée des membres


Puce bordeaux  Objectifs

Le contexte économique actuel avec ses incertitudes européennes et internationales - avec le poids grandissant et toujours non contrôlé des marchés - rend particulièrement problématique la question du financement des services publics en général, de celui de la santé en particulier. Dans ce cadre, la doctrine du Nouveau Management Public issue des pays anglo-américains prônant la financiarisation de ces services trouve de plus en plus d'échos dans les évolutions récentes de la régulation européenne. C'est en fait la pérennisation de notre modèle de financement collectif visant à préserver un accès au plus grand nombre qui est en question. Il devient urgent de faire mieux avec des ressources qui se raréfient.
Face à ce problème, la T2A constitue le principal pilier du schéma de régulation de l'offre de soins inspiré des thèses du Nouveau Management Public. En fondant le financement des établissements de santé sur des tarifs d'épisodes de soins, elle structure puissamment l'évolution du système d'offre et des pratiques de soins, avec deux effets majeurs dus à la stricte application du modèle industriel : 1- un encouragement à la production de soins, notamment les plus rémunérateurs (tels les chimiothérapies) et 2- une concentration de la prise en charge sur l'épisode de soins. Depuis une période récente, on observe des dérives tendant à prouver que cette mise sous tension des professionnels de santé impacte leurs pratiques au point de soulever des questions éthiques de plusieurs ordres : a- la pertinence des actes ; b- la qualité des soins et la sécurité des patients ; c- l'accès au plus grand nombre.
Au total, la T2A, instaure au niveau des établissements de santé la même logique que la tarification à l'acte dans le secteur libéral, à savoir celle d'une économie de la production fragmentée de soins. C'est ce système incitatif qui se révèle défaillant, tant au plan de la maîtrise des dépenses de santé, qu'au plan de la qualité, la sécurité et l'accès aux soins pour le plus grand nombre.


La nécessité de contrer les forces poussant à la fragmentation et à l'inflation de l'offre s'impose de plus en plus auprès des acteurs clé du système : la loi HPST prône une meilleure coordination des acteurs du soin, promouvant les dispositifs coopératifs (CHT notamment), ou encore les maisons pluridisciplinaires de santé, les ARS explorent de nouveaux modes de rémunération de la médecine libérale pour tenter de développer la prévention ou l'éducation thérapeutique ; quant à l'Assurance Maladie, elle met en avant l'idée de parcours de soins.
Ces initiatives ne peuvent aujourd'hui être couronnées de succès, dans la mesure où elles ne sont pas portées par les principaux dispositifs composant le système incitatif, qui reste fondé sur l'épisode de soins et l'acte.

Principe de solution : un nouveau modèle d'incitation des offreurs
Afin de réguler les effets inflationnistes de la T2A, le nouveau modèle incitatif vise à rendre l'offreur de soins responsable de l'ensemble de la prestation (du soin aigu au SSR, voire au delà avec une prise en charge médico-sociale), et c'est en ce sens qu'il s'agit d'une défragmentation de l'offre de soins. L'incitation va dans le sens d'une rationalisation de l'offre avec la suppression des doublons (diagnostiques notamment), voire des actes thérapeutiques non pertinents, rendant plus fluide le parcours du patient. Il s'agit donc de repérer une chaine de soins pour des problématiques de santé préalablement définies, pour laquelle un offreur recevra un tarif, à charge pour lui de s'organiser (par des partenariats avec d'autres prestataires) pour réaliser au meilleur coût la prestation intégrée. Celle-ci se constitue d'un enchaînement d'épisodes de soins (actuellement tarifés à l'activité ou à l'acte pour le libéral) que l'on désigne par "cycle de soins". Sur ces bases, il devient possible de concilier la rationalisation des coûts (en supprimant notamment ceux aux interfaces des sous-systèmes) avec l'amélioration de la qualité des soins et la sécurité du patient, qui passe par la prévention ou l'éducation thérapeutique, mais aussi le suivi des patients. Ces dimensions qualitatives du soin sont alors opérationnalisées par des indicateurs à définir par cycle, qui complètent l'incitation économique par le tarif par cycle de soins. La délimitation des cycles de soins doit se faire en associant toutes les parties prenantes et selon le type de cycle de soins, le gestionnaire du parcours sera le médecin traitant ou un établissement de santé.

Chantiers de préfiguration
Pour rendre ce nouveau modèle opérationnel, cinq grands chantiers doivent être ouverts le plus rapidement possible : les trois premiers sont de nature expérimentale, l'un relevant de l'ingénierie des cycles de soins et du contenu du schéma incitatif correspondant, les deuxième et troisième relevant respectivement de l'organisation et des systèmes d'information des cycles de soins ; le quatrième est de nature programmatique et prépare le déploiement de l'action publique ; et le cinquième vise à construire un réseau portant l'innovation que représente le cycle de soins.

mis à jour le : 21/06/2016


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