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La responsabilité de l’assuré social dans l’assurance maladie

26 avril 2013
à 10 heures

Gilles Huteau (DCS), sous la direction de M. Jean-Pierre Chauchard, professeur émérite, université de Nantes. Thèse présentée sous le label de l'Université Nantes Angers Le Mans.

   
Composition du jury :

Rapporteurs
  • M. Michel BORGETTO, Professeur à l'Université Panthéon-Assas (Paris II)
  • Mme Isabelle VACARIE, Professeur à l'Université  Paris X- Nanterre

Examinateurs
  • Mme Muriel FABRE-MAGNAN, Professeur à l'École de droit de la Sorbonne, Université  Paris I (Panthéon- Sorbonne)
  • M. Xavier PRÉTOT, Conseiller en service extraordinaire  à la Cour de cassation, Professeur associé  à l'Université Panthéon-Assas (Paris II)

Directeur de Thèse
  • M. Jean-Pierre CHAUCHARD, Professeur émérite, Université de Nantes



Résumé

La notion de risque social sur laquelle est fondée l'assurance maladie, aboutit à ne plus laisser qu'une place marginale à la faute de l'assuré social, telle qu'elle est posée en droit de la responsabilité civile. La garantie d'un bon fonctionnement de l'assurance maladie rend néanmoins nécessaire de reconnaître à l'assuré une responsabilité juridique, même si c'est sous d'autres formes. Ainsi, lorsqu'il manque à ses obligations statutaires vis-à-vis de la caisse d'assurance maladie à laquelle il est affilié, l'assuré social peut s'exposer à des sanctions administratives. En cas d'agissements frauduleux, il est également passible de sanctions pénales. Malgré la socialisation des risques de santé, il s'avère que la responsabilité de l'assuré social subsiste, mais elle s'accompagne d'une recomposition autour des responsabilités administrative et pénale.
En réalité, la responsabilité de l'assuré social dans l'assurance maladie, est à comprendre dans une perspective plus large que celle de la responsabilité juridique. Elle fait référence, non plus à la violation de la règle de droit, mais à la responsabilisation de l'assuré, c'est-à-dire, à l'action consistant à susciter le sens de ses responsabilités. Il est envisagé, dans ce contexte, dans quelle mesure le droit peut saisir la notion de responsabilisation, pour inciter l'assuré social à faire un usage du système de soins et d'assurance maladie le mieux adapté à ses besoins de santé. S'accordant mal avec l'application de règles uniformes, l'action sur le comportement individuel de l'assuré amène à explorer le recours au contrat  individuel comme adjuvant de la règle légale.

Mots clés
sécurité sociale- assuré social- assurance maladie- risque social- responsabilité- caisse d'assurance maladie-fraude sociale-contrat-solidarité.


Abstract
The concept of social risk which is the base for health insurance leaves a marginal space to the notion of fault by the insured partie as traditionnaly expressed and settled in the Civil Code. Nevertheless, the garanty of health insurance's efficiency itself means the necessary aknowledgment of a possibly new kind of legal accountability on the part of the insured partie.Therefore, when the insured partie does not respect his/her statutory and legal obligations vis a vis the health insurance company to which he/she is affiliated, the insured partie can be exposed to administrative sanctions. In the case of serious violations of the law, he/she can also be subjected to criminal condamnations. Consequently, despite the socialisation of health risks, the liability of the insured partie subsists although with a redefinition of the administrative and criminal legal frameworks.
In reality, the responsability of the insured partie in relation to health insurance organisations cannot just be limited to his/her legal liability. The insured partie's responsability does not refer anymore to the violation of the law but to his/her own responsabilisation, subsquently leading, in a wider perspective, to a better sens of his/her social responsabilities. With that in mind, this thesis aims at assessing the extent to which the law can apprehend the concept of responsabilisation so as to make sure that the insured partie makes the best use of his/her health insurance in relation to his/her medical condition. A uniform application of legal rules beeing debatable in relation to individual actions and behaviours, the exploration of the validity of an individual contract alongside the general reglementation can therefore be seen as a way forward.

Key Words
social security-insured partie-health assurance organization-social risk-responsibility-insurance fund-social fraud- contract-solidary.

Type :
Soutenance de thèse
Lieu(x) :
Salle de conférences MSH (rdc)
Plan d'accès

mis à jour le : 11/04/2013


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